Chuyển đến nội dung chính

Phân tích nguyên nhân cốt lõi (Root Cause Analysis) - Kỹ thuật và cách ứng dụng

Phân tích nguyên nhân gốc rễ cũng là một kỹ thuật bảo dưỡng thiết bị, áp dụng để tìm ra nguyên nhân gốc rễ gây ra hư hỏng và từ đó khắc phục triệt để tránh lặp lại hoặc làm giảm hậu quả sau này. Trong bài dưới đây trình bày các khái niệm chung và cách ứng dụng:
T
rong hoạt động logistics hàng ngày, hẳn bạn sẽ gặp phải rất nhiều vấn đề xảy ra như hàng chuyển sai, hàng bị hư hỏng, hàng bị giao trễ, xe bị hỏng, thông tin bị cập nhật sai lệch. Lẽ dĩ nhiên bạn cần tìm ra nguyên nhân, nhưng phần lớn tôi quan sát thì chưa ai phân tích nguyên nhân một cách bài bản và có hệ thống. Có chăng chỉ dựa vào kinh nghiệm là chính. Đây là một nhận thức sai lầm. Bởi bạn không thể giải quyết được vấn đề nếu như bạn không biết được nguyên nhân cốt lõi nhất của nó.
Ví dụ, nếu như hàng bị chuyển sai thay vì mã hàng B thì là mã hàng A, thì phần lớn chúng ta ngay lập tức cho rằng do nhân viên đóng hàng (picker) đã đóng hàng sai và lần sau họ cần rút kinh nghiệm thế là xong. Như vậy là chưa đủ và vô cùng sơ suất. Bởi bạn chưa đào vào cái gốc rễ của nó! Tại sao nhân viên lại đóng hàng sai? Hãy tiếp tục lần theo dấu vết ấy bạn sẽ đi đến căn nguyên mà người ta gọi là atomic.




Mô hình xương cá (tham khảo)


Bài viết dưới đây tôi xin trích tổng hợp từ một tác giả viết rất hay và hệ thống về Root Cause Analysis. Hi vọng giúp các bạn có một cái nhìn hệ thống hơn.

Thông thường khi xảy ra một vấn đề thì nguyên nhân thường được đổ lỗi lòng vòng. Điều này gây ra sự mẫu thuẫn trong nội bộ, cũng như sự thiếu trung thực, đổ lỗi lẫn cho nhau dẫn tới việc communication giữa các bên thất bại dẫn tới hoạt động hoặc dự án có thể bị đổ vỡ. Cách tốt nhất giải quyết việc này là cần xác định được nguyên nhân cốt lõi (root cause) của vấn đề thay vì chỉ quan sát bề ngoài của vấn đề (mà chúng ta gọi là hiện tượng).

Cách thức mang tính hệ thống và có cơ cấu này người ta gọi là Root Cause Analysis. Có nhiều công cụ ứng dụng để phát triển Root Cause Analysis thì cách phổ biến nhất được nhiều công ty sử dụng là mô hình 5 TẠI SAO ? (5 WHY?) của công ty TOYOTA. Cơ bản công cụ này được hiểu là việc sử dụng câu hỏi TẠI SAO nhiều lần cho đến khi tìm ra được yếu tố cốt lõi nhất (atomic-yếu tố hạt nhân) nhưng phải đảm bảo có thể xử lý được (actionable). Để mô hình hóa quy trình “5-WHY?” người ta áp dụng mô hình xương cá (Fishbone Diagram hay Ishikawa diagram ) mà chúng tôi sẽ đi sâu ở dưới đây.


Ishikawa Diagram



Các thành tố của mô hình Xương Cá:
  • Ở đầu bộ xương cá thể hiện lỗi xảy ra hoặc tác động của lỗi , thể hiện bằng câu hỏi
  • Ở các khúc xương sống của cá thể hiện nhóm nguyên nhân chính
  • Ở các xương dăm thế hiện chi tiết các nguyên nhân cho từng nhóm nguyên nhân chính
  • Có những khúc xương sống phổ biến như sau:
    • Con người
    • Thiết Bị
    • Nguyên liệu
    • Thông tin
    • Quy trình
    • Thước đo
    • Môi trường
    • Hệ thống
Sau khi hoàn thành hệ thống sơ đồ xương cá, bạn có thể nhanh chóng kiểm tra khả năng phân tích logic của mình bằng cách quan sát xương cá từ trên xuống hoặc từ dưới lên như:

Lỗi xảy ra là do yếu tố g; g xảy ra là do f; f xảy ra là do e; e xảy ra là do c; c xảy ra là do b; b xảy ra là do a

Đây là công việc rất quan trọng giúp bạn tìm ra nguyên nhân cốt lỗi để từ đó tìm ra phương cách điều trị : giảm bớt hoặc loại trừ nó
Ngay khi xác định được nguyên nhân cốt lõi của mỗi xương sống của cá bạn cần khoanh tròn hoặc đánh dấu nó. Nguyên tắc vàng là hiếm khi chỉ có một nguyên nhân cho mỗi lỗi xảy ra mà thường sẽ là khá nhiều yếu tố.

Hình dưới mô tả cách đánh dâu nguyên nhân cốt lõi của mỗi xương sống của cá


bone sample






Một vài gợi ý quan trọng:
  • Khi phân tích lỗi cần có sự tham gia của nhiều bên tham gia đảm bảo bạn sẽ tìm ra nguyên nhân cốt lõi hiệu quả hơn
  • Luôn luôn hỏi “tại sao” cho đến khi nào bạn tìm thấy nguyên nhân cốt lõi nhất và có thể xử lý được
  • Mục đích của xương cá là trả lời cho một câu hỏi, do đó cần tư duy và suy nghĩ xem cách để xử lý nguyên nhân cốt lõi.
  • Hãy luôn đảm bảo những người tham gia phân tích có được quyền chủ động và trách nhiệm cần thiết- đảm bảo họ luôn là một phần quan trọng của quy trình này

Hãy vận dụng một cách linh hoạt và sáng tạo
Phân tích nguyên nhân cốt lõi có thể ứng dụng trong rất nhiều hoạt động từ coding phần mềm để tìm lỗi, trong xây dựng quy trình, trong quản lý dự án, trong quản trị gia đình, quản trị logistics,..

Nên nhớ, sau khi tìm ra nguyên nhân cốt lõi, thì điều tiếp theo bạn phải luôn đảm bảo nguyên nhân ấy được xử lý một cách có hệ thống mà thường người ta xây dựng quy trình Corrective Action Plan để theo dõi quá trình cải tiến sau khi xảy ra lỗi..

Cuối cùng hãy luôn nhớ một định luật vô cùng quan trọng

Định luật Murphy:

“Nếu một việc có thể diễn tiến xấu, nó sẽ diễn tiến đúng như thế”



Nếu mọi việc dường như tiến triển rất tốt đẹp, thì hiển nhiên bạn đã bỏ qua một điều gì đó






Tổng hợp từ Shmula.com,và các nguồn khác.
www.diendantmdt.com/forum/showthread.php?p=19496


SCCK.TK

Related Posts by Categories



Nhận xét

Bài đăng xem nhiều

Dung sai và các chế độ lắp ghép bề mặt trụ trơn [pdf]

Viết bài: Thanh Sơn, bản quyền thuộc về www.baoduongcokhi.com Ví dụ bạn cần gia công 1 trục bơm ly tâm 1 cấp, khi lên bản vẽ gia công thì cần dung sai gia công, việc chọn dung sai gia công thì căn cứ vào kiểu lắp ghép như vị trí lắp vòng bi: đối với vòng trong vòng bi với trục bơm thì sẽ lắp theo hệ thống lỗ (vì kích thước vòng bi không thay đổi được), nên việc lắp chặt hay trung gian là do bạn lựa chọn dựa trên các tiêu chí ở dưới. Còn thân bơm với vòng ngoài vòng bi thì lắp theo hệ trục (xem vòng ngoài vòng bi là trục). Bạn cũng cần lưu ý việc lắp chặt hay trung gian có thể ảnh hưởng đến khe hở vòng bi khi làm việc nên cần cân nhắc cho phù hợp với điều kiện vận hành, loại vòng bi (cùng loại vòng bi, vòng bi C2, C3 có khe hở nhỏ hơn C4, C4 nhỏ hơn C5). Nếu bạn đang dùng C3, lắp trung gian mà chuyển sang lắp chặt có thể làm giảm tuổi thọ vòng bi vì khe hở giảm hoặc không đáp ứng yêu cầu làm việc. Sơ đồ miền dung sai Miền dung sai Miền dung sai được tạo ra bằng cách phối hợp giữa  1 sai

Bảo trì năng suất toàn diện (Total Productive Maintenance)

Toàn bộ file điện tử powerpoint này: TPM P-1.ppt 1382K TPM P-2.ppt 336K TPM P-3.ppt 2697K Link download http://www.mediafire.com/?upl33otz5orx0e1

Cách kiểm tra và đánh giá vết ăn khớp (tooth contact) của cặp bánh răng

Viết bài: Thanh Sơn, bản quyền thuộc về  www.baoduongcokhi.com Hộp số với cặp bánh răng nghiêng Tooth contact là một trong những yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo hoạt động hiệu quả và độ bền của bánh răng Mục đích Các bánh răng phải có tải trọng phân bố đều trên bề mặt răng khi làm việc ở điều kiện danh định.  Nếu tải trọng phân bố không đều, áp lực tiếp xúc và ứng suất uốn tăng cục bộ , làm tăng nguy cơ hư hỏng.  Gear Run Out của bánh răng là gì? cách kiểm tra Bánh răng và hộp số, phần 3: Phân tích dầu tìm nguyên nhân hư hỏng bánh răng. Bánh răng và Hộp số, phần 2: Các loại hộp số, bôi trơn, hư hỏng thường gặp Bánh răng và hộp số, phần 1: Các loại bánh răng (types of gears) Để đạt được sự phân bố tải đều, bánh răng cần có độ chính xác trong thiết kế, sản xuất, lắp ráp và lắp đặt các bộ phận của hộp số. Các yếu tố này được kiểm tra, test thử nghiệm và kiểm tra tại xưởng của nhà sản xuất thiết bị. Lắp đặt đúng cách tại hiện trường là bước cuối cùng để đảm bảo khả năng ti

Giới thiệu về Tua bin khí (Gas Turbine)

Turbine khí, còn được gọi là tuốc bin khí  (Gas Turbine) , là một loại động cơ nhiệt được sử dụng để chuyển đổi nhiệt năng thành năng lượng cơ học thông qua quá trình đốt cháy khí và chuyển động quay turbine. Một máy phát điện Generator kéo bởi một tuốc bin khí. Đây là tổ hợp của máy nén khí + tuốc bin khí + máy phát điện. Không khí được hút vào và nén lên áp suất cao nhờ một máy nén. Nhiên liệu cùng với không khí này sẽ được đưa vào buồng đốt để đốt cháy. Khí cháy sau khi ra khỏi buồng đốt sẽ được đưa vào quay turbine. Vì thế nên mới gọi là turbine khí. Năng lượng cơ học của turbine một phần sẽ được đưa về quay máy nén, một phần khác đưa ra quay tải ngoài, như cách quạt, máy phát điện... Đa số các turbine khí có một trục, một đầu là máy nén, một đầu là turbine. Đầu phía turbine sẽ được nối với máy phát điện trực tiếp hoặc qua bộ giảm tốc. Riêng mẫu turbine khí dưới đây có 3 trục. Trục hạ áp gồm máy nén hạ áp và turbine hạ áp. Trục cao áp gồm máy nén cao áp và turbine cao áp. Trục th

Chọn vật liệu chế tạo bánh răng và xử lý nhiệt

Viết bài: Thanh Sơn, bản quyền thuộc về  www.baoduongcokhi.com Điều cần thiết là chọn vật liệu và xử lý nhiệt thích hợp phù hợp với ứng dụng dự kiến ​​của bánh răng. Vì các bánh răng được ứng dụng cho nhiều mục đích sử dụng khác nhau, chẳng hạn như máy móc công nghiệp, thiết bị điện/điện tử, đồ gia dụng và đồ chơi, và bao gồm nhiều loại vật liệu, nên chúng tôi muốn giới thiệu các vật liệu điển hình và phương pháp xử lý nhiệt của chúng. Hộp số 1. Các loại vật liệu chế tạo bánh răng a) S45C (Thép cacbon dùng cho kết cấu máy): S45C là một trong những loại thép được sử dụng phổ biến nhất, chứa lượng carbon vừa phải ( 0,45% ). S45C dễ kiếm được và được sử dụng trong sản xuất bánh răng trụ thẳng, bánh răng xoắn, thanh răng, bánh răng côn và bánh răng trục vít bánh vít . Xử lý nhiệt và độ cứng đạt được: nhiệt luyện độ cứng Không < 194HB Nhiệt luyện bằng cách nung nóng, làm nguội nhanh (dầu hoặc nước) và ram thép, còn gọi là quá trìnhT

Sơ đồ tuabin khí chu trình hỗn hợp (combined cycle)

Viết bài KS Nguyễn Thanh Sơn, bản quyền thuộc về  www.baoduongcokhi.com CCGT được gọi là chu trình kết hợp trong nhà máy điện, có sự tồn tại đồng thời của hai chu trình nhiệt trong một hệ thống, trong đó một lưu chất làm việc là hơi nước và một lưu chất làm việc khác là một sản phẩm khí đốt. Giải thích rõ hơn: Turbine khí chu trình hỗn hợp (Combined Cycle Gas Turbine - CCGT) là một hệ thống phát điện sử dụng cùng một nguồn nhiên liệu để vận hành hai loại máy phát điện khác nhau: một máy phát điện dẫn động bởi tuabin khí (gas turbine) và một máy phát điện dẫn động bởi tuabin hơi nước (steam turbine). Hệ thống CCGT được sử dụng rộng rãi trong các nhà máy điện, do có thể giảm thiểu lượng khí thải và tăng tính hiệu quả trong việc sử dụng năng lượng. Nhà máy điện CCGT Trong hệ thống CCGT, nguồn nhiên liệu (thường là khí tự nhiên natural gas hoặc dầu) được đốt trong máy tuabin khí dẫn động cho máy phát điện generator để sản xuất điện. Hơi nước được tạo ra từ lò hơi thu hồi nhiệt (Heat Recove

Khe hở mặt răng (backlash) và khe hở chân/đỉnh răng (root/tip clearance)

Viết bài : Nguyễn Thanh Sơn, bản quyền thuộc về www.baoduongcokhi.com Các thông số cơ bản của bánh răng Về những thông số của bánh răng, có rất nhiều thông số để phục vụ cho quá trình gia công, thiết kế và lắp đặt máy. Tuy nhiên có một số thông số cơ bản bắt buộc người chế tạo cần phải nắm rõ, gồm: Đường kính Vòng đỉnh (Tip diameter): là đường tròn đi qua đỉnh răng, da = m (z+2) . Đường kính Vòng đáy (Root diameter): là vòng tròn đi qua đáy răng, df = m (z-2.5) . Đường kính Vòng chia (Reference diameter): là đường tròn tiếp xúc với một đường tròn tương ứng của bánh răng khác khi 2 bánh ăn khớp với nhau, d = m.Z   Số răng: Z=d/m Bước răng (Circular Pitch): là độ dài cung giữa 2 profin của 2 răng kề nhau đo trên vòng chia, P=m. π Modun: là thông số quan trọng nhất của bánh răng, m = P/π ; ha=m. Chiều cao răng (whole depth): là khoảng cách hướng tâm giữa vòng đỉnh và vòng chia; h=ha + hf=2.25m, trong đó ha=1 m, hf=1,25 Chiều dày răng (w

Một số thiết bị chưng cất

Ngày nay cùng với sự phát triển vượt bậc của nền công nghiệp thế giới và nước nhà, các ngành công nghiệp cần rất nhiều hoá chất có độ tinh khiết cao. Chưng cất  ( distillation ) là quá trình dùng nhiệt để tách một hỗn hợp lỏng ra thành các cấu tử riêng biệt dựa vào độ bay hơi khác nhau của các cấu tử trong hỗn hợp ở cùng một nhiệt đo. Chưng cất = Gia nhiệt + Ngưng tụ Ta có thể phân biệt chưng cất ra thành quy trình một lần như trong phòng thí nghiệm để tách một hóa chất tinh khiết ra khỏi một hỗn hợp, và chưng cất liên tục, như trong các tháp chưng cất trong công nghiệp.  Xem kênh Youtube của Bảo Dưỡng Cơ Khí!  Hãy đăng ký kênh để nhận thông báo video mới nhất về Thiết bị chưng cất  Trong nhiều trường hợp có một tỷ lệ nhất định của hỗn hợp hai chất lỏng mà không thể tiếp tục tách bằng phương pháp chưng cất được nữa. Các hỗn hợp này được gọi là hỗn hợp đẳng phí. Nếu muốn tăng nồng độ của cồn phải dùng đến các phương pháp tinh cất đặc biệt khác. Có thể sử dụng các loại tháp chưng cất

CÔNG NGHỆ GIA CÔNG VẬT LIỆU BẰNG DÒNG HẠT MÀI

Gia công dòng hạt mài (Abrasive Jet Machining - AJM)   1. Nguyên lý gia công :                                                   Hình 1: Nguyên lý gia công dòng hạt mài.  Gia công dòng hạt mài là phương pháp bóc vật liệu khi dòng khí khô mang hạt mài với vận tốc cao tác động lên chi tiết. Sự va đập của các phần tử hạt mài vào bề mặt chi tiết gia công tạo thành một lực tập trung đủ lớn, gây nên một vết nứt nhỏ, và dòng khí mang cả hạt mài và mẩu vật liệu nứt (mòn) đi ra xa. Phương pháp này rất thuận lợi để gia công các loại vật liệu giòn, dễ vỡ. Khí bao gồm nhiều loại như không khí, CO2, nitơ, heli,…  Khí sử dụng có áp suất từ 0,2 - 1,4 MPa, dòng khí có hạt mài có vận tốc lên đến 300m/s và được điều khiển bởi một van. Quá trình thường được thực hiện bởi một công nhân điều khiển vòi phun hướng dòng hạt mài chi tiết.  Xem kênh Youtube của Bảo Dưỡng Cơ Khí!  Hãy đăng ký kênh để nhận thông báo video mới nhất về Công nghệ gia công kim loại 2. Thiết bị và dụng cụ :  a. Máy:   Hình 2: Sơ đồ củ

Tải miễn phí phần mềm triển khai hình gò

Phần mềm này sẽ giúp các bạn đưa ra bản vẽ triển khai gia công đầy đủ và chính xác, cho phép các bạn xuất ra bản vẽ Autocad để tiện hơn cho việc tính toán, in ấn , quản lý. [MF] —–  nhấn chọn để download Lưu ý: sau khi giải nén và cài đặt thì chép pns4.exe (có sẵn sau khi giải nén) đè lên file pns4.exe mới. Phiên bản này có đầy đủ kích thước với các kiểu ống và help. Nên chạy run as administrator trong win 7. Xin chào bạn!  Nếu bạn đang thích trang web của chúng tôi và thấy các bài viết của chúng tôi hữu ích, chúng tôi rất mong nhận được sự ủng hộ của bạn. Với sự giúp đỡ của bạn, chúng tôi có thể tiếp tục phát triển tài nguyên và cung cấp cho bạn nội dung có giá trị hơn nữa.  Cảm ơn bạn đã ủng hộ chúng tôi. Nguyễn Thanh Sơn

Nghe Podcast Bảo Dưỡng Cơ Khí